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中华医学会 学术论坛 急性肺栓塞的相关危险因素及危险分层

刺猬养殖 发布时间:2019-06-11 浏览:62次

中华医学会 学术论坛 急性肺栓塞的相关危险因素及危险分层

吴炳祥肺栓塞是指肺动脉及其分支完全性或部分性堵塞引起肺循环障碍的一组临床及病理生理综合征,与深静脉血栓形成共同构成静脉血栓栓塞症(VTE)。

急性肺栓塞(APE)的危险因素是指任何导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性危险因素。

而危险分层是指APE的严重程度。 危险因素APE的相关危险因素有遗传性危险因素和获得性危险因素。

遗传性危险因素主要包括:(1)凝血因子ⅤLeiden突变。 凝血因子ⅤLeiden突变指凝血因子Ⅴ基因第10外显子的单核苷酸突变,由谷氨酰胺替代精氨酸,可影响凝血功能,是最常见的遗传性危险因素。 凝血因子ⅤLeiden突变在白种人中的发生率为3%~8%,非裔美国人中的发生率约为%,其他种族中较少出现;该突变可抑制活化蛋白C的作用,阻止Ⅴ因子失活,导致凝血酶生成增多,增加血栓风险。 (2)凝血酶原基因变异。

凝血酶原基因突变后,凝血酶原活性未改变,但是血浆中凝血酶原浓度增加,导致其凝血功能增加。

(3)蛋白C/蛋白S缺乏。

蛋白C/蛋白S缺乏症是一种遗传性易栓症,可引起蛋白C/蛋白S总量(游离的)和/或活性降低,机体抗凝作用减低致凝血功能紊乱,导致血栓形成。 获得性危险因素主要包括:(1)下肢骨科手术。

下肢骨科手术具有特别高的VTE风险,如不进行预防,约一半的患者在接受全髋关节置换术或膝关节置换术时会合并VTE。 然而,但只有5%的患者出现VTE症状。

(2)恶性肿瘤。

VTE在肿瘤患者中的发生率为4%~20%。

一项纳入235149例肿瘤患者的回顾性研究显示,3775例(%)患者在2年内诊断出VTE,转移性肿瘤是血栓栓塞的最强预测因子。

转移癌发生血栓栓塞事件的可能性为:胰腺癌>肺癌>乳腺癌>卵巢癌>前列腺癌。 (3)妊娠。 孕妇的VTE风险比一般人群高4倍,妊娠女性VTE发病率为‰~‰。 妊娠期子宫增大压迫盆腔静脉伴静脉扩张,导致静脉血流淤滞;分娩期间可能发生盆腔血管内皮损伤;凝血因子增加和纤溶活性降低,导致血液处于高凝状态。 (4)抗磷脂综合征。 在一项前瞻性研究中,2132例VTE患者的抗磷脂抗体检出率为%。 抗磷脂抗体如心磷脂、β-2糖蛋白Ⅰ、凝血酶原等使血栓形成倾向明显。 此外,较大创伤和外科手术以及脊髓损伤、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、口服避孕药、高龄、肥胖、抽烟、久卧等也都是APE相关获得性危险因素。

正确识别相关危险因素有助于指导APE的抗凝治疗。 抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。 有明确可逆性危险因素的APE,在3个月抗凝治疗后,如危险因素去除,建议停止抗凝;危险因素持续存在的APE,在接受3个月抗凝治疗后,建议继续接受抗凝治疗,延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致。

在延展期治疗过程中,如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物,尤其是既往有冠心病史,并且曾因冠心病应用抗血小板药物治疗的患者,可考虑给予阿司匹林口服进行VTE的二级预防。 危险分层基于年龄、性别、精神状态等11个与病死率独立相关的特征,肺栓塞严重指数评分(PESI)将肺栓塞患者分为5个级别:Ⅰ级30d病死率非常低(0~%),Ⅱ级病死率低(%~%),Ⅲ级中等病死率(%~%),Ⅳ级高病死率(%~%),Ⅴ级病死率非常高(%~%)。

此外,一项回顾性研究证实,纳入6项独立特征的PESI简化版与PESI具有类似的预后准确性和临床实用性,更易于使用。 对APE进行危险分层的意义在于指导诊断、治疗及预后。

APE早期死亡的风险参数主要包括:(1)休克或低血压;(2)PESIⅢ~Ⅴ级(或简化版PESI>1);(3)右心室功能障碍的影像学表现;(4)心肌损伤标志物。

上述4项均不满足者为APE早期死亡低危人群;满足(2)且不同时满足(3)和(4)为中低危;同时满足(2)(3)(4)为中高危;同时存在上述4种风险参数的患者,为APE早期死亡高危人群。

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